Layanan Berlebihan Turut Picu Defisit BPJS Kesehatan

Layanan Berlebihan Turut Picu Defisit BPJS Kesehatan
Suasana kantor BPJS Kesehatan. ( Foto: Beritasatu Photo / Carlos Roy Fajarta Barus )
Dina Manafe / IDS Senin, 2 Desember 2019 | 12:00 WIB

Jakarta, Beritasatu.com - Pelayanan yang berlebihan dan mengarah kepada kecurangan (fraud) masih terjadi dalam program JKN-KIS. Meski kecil, fraud diduga kuat ikut berkontribusi pada defisit yang dialami BPJS Kesehatan (BPJSK) setiap tahunnya.

Pakar jaminan sosial dan Komisioner Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) periode 2014-2019, Achmad Ansori, sepakat bahwa pelayanan yang berlebihan turut memicu defisit khususnya pada kasus persalinan caesar, meskipun pengaruhnya kecil dibandingkan dengan kecilnya iuran peserta sebagai penyebab utama defisit. Dari kekurangan pendanaan BPJSK, sekitar 95% disumbang dari besaran iuran peserta, dan 5% faktor lain termasuk pelayanan berlebihan atau fraud.

Menurut Ansori, potensi fraud masih terjadi pada beberapa layanan tertentu terutama yang berbiaya mahal. Fraud ini terjadi ketika adanya dorongan, menganjurkan, atau mengabulkan permintaan yang berlebihan dari pasien oleh dokter atau rumah sakit (RS).

“Misalnya pemasangan ring pada penyakit jantung atau operasi caesar persalinan, ada tindakan-tindakan yang belum urgen tetapi diminta pasien. Pihak dokter dan rumah sakit mengabulkannya karena biayanya tinggi,” kata Ansori kepada SP, Senin (2/12).

Dalam kasus operasi caesar misalnya, menurut Ansori, pelayanan berlebihan jelas tergambarkan dalam statistik yang menunjukkan tindakan persalinan dengan metode ini meningkat tajam. Menurut Ansori, peningkatan ini ganjil karena baru terjadi di era JKN-KIS.

Ini berbeda dengan kasus cuci darah (hemodialisa), yang menurut Ansori, memang wajar jika terjadi peningkatan. Sebab selama ini, sebelum ada JKN-KIS pun kasus cuci darah sangat tinggi, tetapi masyarakat kurang memiliki akses ke faskes dan tidak punya cukup biaya.

“Apa iya, semua ibu hamil dalam 4-5 tahun belakangan semuanya kurang aktivitas fisik sehingga sulit untuk melahirkan normal. Memang ini belum dikaji, tapi menurut saja ini ganjil,” kata Ansori.

Menurut Ansori, pelayanan dasar untuk persalinan yang dijamin dalam JKN-KIS adalah pemeriksaan berkala serta pemantauan posisi janin untuk memastikan prediksi proses persalinan. Ketika ditemukan ada potensi penyulit di awal maka dilakukan terapi.

Ketika jelang persalinan masih ada penyulit, maka secara medis harus dilakukan operasi. Jika tidak ada penyulit, maka persalinan harus dilakukan secara normal. Operasi bisa dilakukan tetapi atas permintaan pasien sendiri, dan itu tidak dijamin oleh JKN-KIS melainkan membayar sendiri. Sebab, cara persalinan yang diminta tersebut tidak sesuai kebutuhan medis.

Sebelumnya, Menteri Kesehatan (Menkes) Terawan Agus Putranto mengatakan, pelayanan berlebihan masih banyak dilakukan oleh dokter dan fasilitas kesehatan (faskes). Perilaku ini turut memicu defisit BPJSK. BPJSK harus membiayai pelayanan yang berlebihan tersebut, sehingga pengeluaran menjadi membengkak.

Lagi-lagi Menkes mencontohkan layanan berlebihan tersebut antara lain persalinan dengan bedah atau operasi caesar atau caesarean sectio. Di era JKN-KIS, layanan ini meningkat drastis dibanding persalinan normal. Menurut data BPJSK, dari 5,3 juta persalinan, sebanyak 57% atau 3 juta di antaranya adalah melalui sectio, dan sisanya sebanyak 2,3 juta atau 43% persalinan normal. Padahal organisasi kesehatan dunia (WHO) hanya merekomendasikan persalinan dengan metode operasi caesar maksimal 20%.

“Ini masalah penggunaan yang berlebihan, yaitu tindakan yang mestinya bisa dilakukan dengan cara lain. Misalnya, kalau pasien minta lahirnya di hari Pon, Wage atau Kliwon, maka jangan dioperasi caesar. Berdoa supaya lahirnya sesuai hari yang diinginkan,” kata Menkes di Kantor Kemkes, Jumat (29/11).

Menurut Menkes, mengacu UU 40/2004 tentang SJSN dan UU 24/2011 tentang BPJS, layanan yang diperoleh peserta adalah layanan dasar, yaitu semua pelayanan sepanjang atas kebutuhan medis bukan permintaan sendiri baik oleh pasien maupun dokter. Terawan mencontohkan, jika ada pasien yang menginginkan melahirkan di tanggal cantik, mestinya tidak dilakukan operasi oleh dokter. Jika dokter melakukan operasi tersebut, maka inilah yang disebut pelayanan berlebihan.

Menkes meminta para dokter dan faskes agar memberikan pelayanan dasar sesuai kriteria yang benar. Sebab, tindakan yang berlebihan menyebabkan pembiayaan membengkak, dan pada akhirnya BPJSK akan terus defisit ke depan walaupun besaran iuran peserta sudah dinaikkan signifikan mulai 1 Januari 2020 nanti.

“Kita harus mengoreksi diri mana yang benar-benar harus sectio, dan mana yang tidak perlu supaya tidak ada pembengkakan pembiayaan. Kalau terjadi tindakan berlebihan, ya bangkrut dong,” kata Menkes.

Menkes menambahkan, defisit BPJSK tidak hanya semata karena besaran iuran yang rendah di bawah hitungan aktuaria, tetapi juga dipengaruhi oleh layanan yang tidak terbatas (unlimited). Padahal, pendapatan BPJSK terbatas. Karena itu, menurut Menkes, BPJSK juga memperbaiki tata kelola untuk memastikan pengeluarannya sesuai dengan layanan dasar yang diamanatkan dalam UU. Pelayanan yang super spesialistik akan menyebabkan kolaps pada program JKN-KIS.

“BPJSK harus melakukan pengecekan kembali pengeluarannya bagaimana. Kalau uangnya terbatas, maka pengeluarannya juga harus dibatasi. Kalau tidak, sampai ujung dunia ilmu ekonominya pasti defisit,” ujar Menkes.

Untuk mengatasi layanan berlebihan ini, Menkes telah mengumpulkan semua kepala dinas kesehatan (dinkes) provinsi untuk membahas tata kelola pencegahan dan penanganan fraud JKN-KIS dalam pertemuan tertutup di Kantor Kemkes, Jakarta, Jumat (29/11) malam.

Pelayanan Dasar
Kepala Dinkes Provinsi Sumatera Utara Alwi Mujahit Hasibuan mengatakan, potensi fraud dalam layanan JKN-KIS sebenarnya kecil pengaruhnya terhadap defisit. Di Indonesia pun potensi ini relatif kecil dibanding negara lain. Rata-rata potensi fraud di dunia sebesar 5% dari total klaim layanan. Sedangkan di Indonesia hanya sebesar 0,1% saja. Dari Rp 32 triliun perkiraan defisit BPJSK hingga akhir 2019, kontribusi fraud hanya sekitar Rp 227 miliar.

Yang jadi persoalan selama ini, menurut Alwi, adalah karena manfaat yang diberikan tidak terbatas atau tidak dibatasi. Sementara pembiayaan BPJSK tidak cukup untuk menjamin semua pelayanan tanpa batas tersebut. Karena itu, para kepala dinkes juga sepakat agar layanan JKN-KIS kembali ke layanan dasar. Pelayanan subspesialistik seharusnya tidak perlu ditanggung, karena selama ini berkontribusi pada defisit.

“Jadi ibarat kita punya uang Rp 1.000, kita belanja Rp 1.300 atau kita butuh Rp 1.300 tetapi uang kita adanya cuma Rp 1.000. Karenanya kami sepakat bahwa yang seharusnya dilayani adalah pelayanan kesehatan dasar,” kata Alwi.

Peran dinkes sendiri, menurut Alwi, tidak banyak mencampuri soal potensi fraud dan pengaruhnya terhadap defisit. Dinkes hanya memastikan bahwa pelayanan kepada peserta berjalan lancar sesuai kriteria. Soal pelayanan yang berlebihan sebetulnya ada di BPJSK. Berdasarkan Permenkes 16/2019, masing-masing daerah akan membentuk tim khusus pencegahan fraud di tiap tingkatan daerah.



Sumber: Suara Pembaruan