Gandeng Korsel, BPJS Kesehatan Optimalkan Manajamen Klaim

Gandeng Korsel, BPJS Kesehatan Optimalkan Manajamen Klaim
BPJS Kesehatan menandatangani nota kesepahaman dengan HIRA, di Seoul, Korea Selatan. ( Foto: Beritasatu Photo / Dok. BPJS Kesehatan )
Dina Manafe / FER Senin, 8 April 2019 | 15:02 WIB

Jakarta, Beritasatu.com - Berbagai upaya dan terobosan dilakukan BPJS Kesehatan untuk menekan defisit yang dialami setiap tahunnya. Salah satunya adalah mengoptimalkan manajemen klaim dan mitigasi kecurangan (fraud) dalam layanan Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).

Baca Juga: Pemerintah Harus Subsidi Jaminan Kecelakaan Kerja Rakyat Miskin

Direktur Kepatuhan, Hukum dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan, Bayu Wahyudi, mengatakan, dalam bauran kebijakan pengendalian defisit program JKN-KIS, salah satu yang menjadi sorotan adalah optimalisasi manajemen klaim dan mitigasi fraud. Di samping juga memperkuat peran BPJS Kesehatan dalam strategi purchasing melalui pengembangan model pembiayaan dan sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan.

Untuk mengoptimalkan bauran kebijakan tersebut, BPJS Kesehatan menjalin kerja sama dengan The Health Insurance Review And Assessment Service (HIRA), sebuah lembaga yang ditunjuk pemerintah Korea Selatan (Korsel) untuk melaksanakan kajian dan penilaian biaya kesehatan. Kerja sama ini ditandai dengan penandatanganan Memorandum of Understanding (MoU) atau Nota Kesepahaman antara Bayu Wahyudi dan Jongsu Ru selaku perwakilan HIRA, di Seoul, akhir pekan lalu.

"Nota kesepahaman ini merupakan bagian dari upaya optimalisasi dan pembenahan sistem jaminan kesehatan sosial khususnya di Indonesia. Melalui ini diharapkan ada hal yang dapat kita adopsi,” kata Bayu dalam keterangan tertulis yang diterima Beritasatu.com, di Jakarta, Senin (8/4/2019).

Menurut Bayu, ruang lingkup kerja sama BPJS Kesehatan dengan HIRA ini lebih kepada bagaimana mengembangkan sistem klaim digital dan sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan sebagai provider BPJS Kesehatan. Bentuk kerja sama dua lembaga tersebut, antara lain saling berbagi keahlian, informasi, dan pengalaman.

Selain itu, kedua pihak juga akan menyelenggarakan seminar bersama, konferensi, workshop, dan pertemuan tingkat profesional lainnya. Melakukan penelitian bersama, pelatihan, konsultasi, dan publikasi juga menjadi bagian dari kerja sama dua belah pihak.

Baca Juga: Ini Premi Ideal Bagi Peserta JKN-KIS Menurut DJSN

Bayu menjelaskan, sistem layanan di Korsel memiliki dua komponen, yaitu asuransi kesehatan dan bantuan kesehatan. Sistem asuransi kesehatan nasional menyediakan cakupan untuk seluruh penduduk dan dikelola secara komprehensif melalui asuransi sosial. Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Korsel menunjuk institusi asuransi kesehatan nasional, yaitu National Health Insuranve Sustem (NHIS) dan HIRA untuk melaksanakan kajian dan peniliaian biaya kesehatan.

HIRA sendiri, lanjut Bayu, memiliki sistem teknologi informasi klaim yang mumpuni dan dapat memitigasi apabila terjadi fraud dengan mengandalkan data-data pelayanan kesehatan yang dimilikinya. BPJS Kesehatan juga memiliki data-data pelayanan kesehatan yang sudah terekam selama lima tahun dan diharapkan dapat dikembangkan.

"Kami ingin mempelajari sistem ini, sehingga dapat diterapkan secara efektif dalam memproses klaim. Kami berharap dengan kerja sama ini kedua institusi akan dapat saling belajar,” kata Bayu.

BPJS Kesehatan juga akan mempelajari pengembangan model pembiayaan dan sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan. Hal ini dalam rangka optimalisasi peran BPJS Kesehatan dalam strategi purchasing. Di Korsel, model pembiayaan dan sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan melalui sistem reimburse yang menggunakan metode fee for service berdasarkan Diagnostic Related Group (DRG).

Baca Juga: Menkes Evaluasi Penghapusan Obat Kanker dari BPJSK

Model ini sudah diimplementasikan sejak 2002 di Korsel. Proses reimburse berawal dari fasilitas kesehatan memberikan klaim pelayanan kesehatan kepada HIRA. Setelah HIRA memverifikasi klaim tersebut, maka NHIS akan melakukan pembayaran kepada institusi kesehatan.

Sementara, BPJS Kesehatan sendiri diberi kewenangan oleh peraturan perundang-undangan untuk mengembangkan model pembiayaan dan sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan. Implementasi sistem ini dituangkan dalam kontrak kerjasama dengan fasilitas kesehatan dengan harapan mereka akan memberikan pelayanan yang lebih efektif, efisien namun mutu kualitas layanan kesehatan tetap terjaga. Untuk mengimplementasikannya diperlukan regulasi pendukung.

"Ini akan menjadi upaya kita, di mana strategi purchasing seperti apa yang akan kita kembangkan ke depan, sehingga efektifitas pembiayaan pelayanan kesehatan dalam JKN-KIS makin optimal," tandas Bayu.



Sumber: Suara Pembaruan